La lipoproteína(a) [Lp(a)] se presenta como un factor de riesgo causal, frecuente e infravalorado, con implicaciones claras en prevención cardiovascular y terapias emergentes. El documento que presentó en el blog desmonta mitos, propone principios prácticos y vincula la medición de Lp(a) con decisiones clínicas actuales y futuras.
Definición y relevancia clínica
La Lp(a) es una lipoproteína altamente aterogénica, determinada genéticamente, que actúa como factor de riesgo causal independiente para enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y estenosis aórtica calcificada. Pese a esta importancia, su uso en la práctica preventiva rutinaria sigue siendo inconsistente por conceptos erróneos sobre su medición, interpretación y la falta de fármacos específicos aprobados.
Los datos epidemiológicos, de aleatorización mendeliana y de ensayos de terapias en investigación consolidan la utilidad clínica de medir Lp(a). La evaluación de Lp(a) se considera hoy un componente esencial de la cardiología preventiva, ya que mejora la estratificación de riesgo, orienta la intensidad terapéutica, guía el cribado familiar y prepara el terreno para integrar terapias reductoras específicas cuando estén disponibles.
Principios contemporáneos sobre cribado y medición
El documento apoya fuertemente el cribado casi universal, ya que alrededor del 20% de los adultos tienen niveles de Lp(a) asociados a riesgo elevado de ECVA o estenosis aórtica calcificada. Aunque la concentración está mayoritariamente determinada por genética, se reconoce una variabilidad intraindividual suficiente como para justificar mediciones seriadas en escenarios clínicos seleccionados.
Se recomienda medir en unidades molares (nmol/L) mediante ensayos estandarizados, dado que la conversión nmol/L ↔ mg/dL es inexacta por la heterogeneidad de tamaño de las isoformas de apo(a). No obstante, los ensayos de masa (mg/dL) siguen siendo clínicamente útiles en la mayoría de entornos. Además, el riesgo se relaciona con valores absolutos de Lp(a), no con percentiles específicos por raza, etnia o sexo.
Integración con otros marcadores lipídicos
Para una evaluación completa del riesgo por lipoproteínas aterogénicas se requiere medir tanto apoB como Lp(a). La Lp(a) añade un riesgo residual independiente de apoB, de modo que pacientes con apoB controlada pueden mantener un riesgo elevado si la Lp(a) está alta.
Incluso con LDL-C óptimamente controlado, una Lp(a) elevada sigue siendo un impulsor importante del riesgo de ECVA, lo que obliga a ir más allá de la simple reducción de LDL-C. En este contexto, individuos con Lp(a) elevada podrían beneficiarse especialmente de inhibidores de PCSK9, que reducen aún más LDL-C y el riesgo global, mientras que la optimización de otros factores (tensión arterial, glucemia, estilo de vida) sigue siendo crucial.
Implicaciones terapéuticas actuales
El texto destaca que la Lp(a) elevada ya es clínicamente accionable, pese a no existir fármacos específicos aprobados. En determinados pacientes con Lp(a) alta y riesgo genético elevado podría valorarse aspirina en baja dosis, apoyado en análisis genéticos, observacionales y post-hoc de ensayos aleatorizados.
Además, la identificación de Lp(a) alta permite intensificar la prevención global: ajustar objetivos lipídicos, considerar inhibidores de PCSK9, reforzar control de factores de riesgo y planificar cribado familiar en cascada. De este modo, Lp(a) se convierte en un marcador que guía la personalización de la prevención cardiovascular.
Terapias emergentes dirigidas a Lp(a)
El documento subraya que las terapias específicas reductoras de Lp(a) están en fases avanzadas de desarrollo clínico. Entre ellas destacan oligonucleótidos antisentido y pequeños ARN interferentes dirigidos a la síntesis de apo(a), con potencial para lograr descensos marcados de Lp(a).
Reconocer hoy a los pacientes con Lp(a) elevada permite posicionarlos para un acceso temprano a estas terapias cuando sean aprobadas. Así, medir Lp(a) no solo orienta la prevención actual, sino que prepara la integración futura de tratamientos específicos en algoritmos de cardiología preventiva.
Tabla resumen: de mitos a práctica clínica
El propio documento resume la transición desde conceptos erróneos hacia principios contemporáneos y sus implicaciones clínicas.
| Mito frecuente | Principio actual | Implicación clínica |
|---|---|---|
| “No es accionable” | Se apoya cribado universal o casi universal de Lp(a). | Mejora la estratificación de riesgo individual. |
| “No sirve si no hay terapia específica” | Lp(a) orienta prevención intensiva, cribado familiar y uso óptimo de terapias existentes. | Cribado en cascada, ajuste de objetivos y selección de candidatos a nuevas terapias. |
| “Las unidades son confusas, mejor no medir” | Se prefieren unidades molares (nmol/L); los ensayos de masa siguen siendo útiles. | Interpretación más consistente entre laboratorios y contextos. |
| “Solo importa con LDL-C alto” | El riesgo por Lp(a) es independiente de LDL-C y apoB. | Necesidad de estrategias adicionales (PCSK9i, control global de riesgo). |
| “No cambia la práctica” | Lp(a) elevada puede influir en decisiones como uso de aspirina en casos seleccionados. | Mayor individualización de la prevención y de la intensidad terapéutica. |
