Se ha debatido el papel de la apolipoproteína B (ApoB) como objetivo terapéutico para el control del colesterol en comparación con el C-LDL.

Argumentos a favor de ApoB como marcador principal

La ApoB es a menudo un mejor indicador de riesgo cardiovascular que el colesterol LDL, ya que su medición no depende del ayuno ni se ve afectada por hipertrigliceridemia. ApoB suele identificar con mayor precisión el riesgo lipídico, incluso en ausencia de tratamiento, y puede detectar casos de alto riesgo que el C-LDL podría pasar por alto.

Otra ventaja es la equivalencia entre los objetivos terapéuticos de ambos marcadores durante el tratamiento. Por ejemplo, si el objetivo para LDL es inferior a 55 mg/dl, el de ApoB también debería ser inferior a 55 mg/dl. En este sentido, ApoB puede ser especialmente útil en situaciones donde se ha alcanzado el objetivo de LDL-C pero persiste un riesgo cardiovascular alto, permitiendo un control más preciso en subgrupos seleccionados.

Argumentos en contra de la sustitución total por ApoB

Aunque ApoB ofrece ventajas, su uso generalizado en la práctica clínica aún genera dudas. Las guías solo recomiendan medir ApoB en pacientes con alto riesgo de discordancia con el C-LDL, ya que la mayoría de la evidencia clínica se basa en estudios centrados en el colesterol LDL. Esto limita considerar a ApoB como único objetivo terapéutico.

Asimismo, persiste una notable incertidumbre respecto a los umbrales óptimos de ApoB, especialmente cuando los niveles de C-LDL son inferiores a 100 mg/dl. El impacto clínico de ApoB es limitado en individuos con LDL-C claramente elevado, ya que en estos casos el tratamiento está claramente indicado independientemente del valor de ApoB.

Evidencia que respalda a apoB como objetivo principal:

• ApoB es generalmente un mejor marcador de riesgo lipídico que el LDL-C, incluso entre personas sin tratamiento.
• Puede haber discordancia relevante entre ambos marcadores a nivel individual, por lo que medir solo apoB podría dejar casos sin identificar.
• ApoB no depende del ayuno ni se ve afectada por hipertrigliceridemia o LDL extremo.
• Los niveles de apoB y colesterol LDL durante el tratamiento suelen ser equivalentes; así, si el objetivo de LDL es <55 mg/dl, el de apoB debe ser <55 mg/dl.
• El contexto de la discordancia apoB–LDL-C, las pautas actuales recomiendan la medición de apoB principalmente en poblaciones seleccionadas con mayor riesgo de discordancia.
• ApoB puede ser útil en personas que han cumplido los objetivos de LDL-C pero siguen teniendo alto riesgo. Sin embargo, su impacto es limitado en individuos con LDL-C notablemente elevado, para quienes el tratamiento ya está indicado.
• También persiste una considerable incertidumbre con respecto a los umbrales óptimos de apoB, particularmente en niveles de LDL-C <100 mg/dL. Finalmente, la base de evidencia que respalda los objetivos de tratamiento se deriva en gran medida de Ensayos Controlados Aleatorios que han utilizado LDL-C, en lugar de apoB, como el principal criterio de inclusión y toma de decisiones terapéuticas.

Conclusiones sobre la medición de ApoB frente a LDL-C

En definitiva, aunque se debate si la apoB debe sustituir al cLDL como principal objetivo terapéutico, hay consenso en varios aspectos: es necesario intensificar el tratamiento cuando los pacientes alcanzan el cLDL pero tienen alta apoB; los ensayos clínicos deben medir apoB para respaldar futuras prácticas; y, sea cual sea el biomarcador usado, hace falta mejorar las pruebas y el control lipídico en pacientes de riesgo.

La medición de ApoB aporta ventajas en la evaluación del riesgo lipídico, especialmente en situaciones de discordancia o en individuos de alto riesgo. Sin embargo, la evidencia actual y las recomendaciones clínicas favorecen la utilización de C-LDL como marcador principal, reservando la medición de ApoB para casos seleccionados. La incertidumbre sobre los umbrales óptimos y la limitada base de evidencia sobre ApoB como criterio de tratamiento impiden, por el momento, su sustitución total por el colesterol LDL en la práctica clínica.