Cuando nos ponemos a hablar de este tema tenemos que destacar conceptos que siempre salen a relucir:

1. El ejercicio (entre ligero-moderado-intenso) aporta numerosos y comprobados beneficios sobre nuestra salud cardiovascular, incluso en personas diagnosticadas previamente de enfermedad arterial coronaria (EAC). Tan solo 15 minutos de actividad física al día se relacionan con una disminución del 14 % en todas las causas de mortalidad. Por lo tanto, el ejercicio reduce el riesgo de EAC.
2. El sedentarismo y la inactividad es uno de los principales factores de riesgo (FR) de EAC.
3. Numerosos estudios y una extensa experiencia clínica han demostrado que ningún nivel de condición física ni la práctica regular de ejercicio garantizan inmunidad frente a la EAC.
4. La EAC es la principal causa de eventos cardiacos relacionados con el ejercicio como el síndrome coronario agudo (SCA): infarto de miocardio (IM) y muerte súbita cardiaca (MSC).
5. Una intensa actividad física aumenta transitoriamente el riesgo de IM y MSC.
6. Hay mayor presencia de calcio en arterias coronarias (CAC >100) en deportistas de alta resistencia e intensidad (p.ej. maratonianos). El CAC (valorado por angiografía coronaria por tomografía computarizada) es un marcador de ateroesclerosis y placas coronarias, pero en este grupo de personas, no se ha apreciado aumento de la mortalidad a medio plazo, por ser placas de “bajo riesgo” (más calcificadas y menos mixtas) por tener menos probabilidad de romperse y ser más estables, por lo que estos resultados, actualmente, se consideraron benignos y no alarmantes.
7. En deportistas puede apreciarse un incremento de troponina tras esfuerzo intenso, lo cual puede dificultar el diagnóstico de lesión miocárdica, junto a hallazgos diferenciadores en estudios de imagen (ecocardiograma, resonancia cardiaca) y ECG.
8. En comparación con los no deportistas, los deportistas con isquemia miocárdica a menudo no presentan síntomas a pesar de la EAC subclínica debido a la mayor reserva coronaria, y ponerlos en riesgo de sufrir problemas cardiacos provocados por el esfuerzo.

Los posibles efectos nocivos del ejercicio de resistencia de alta intensidad a lo largo de la vida sobre el corazón son un tema de larga discusión. En este juego de riesgos y beneficios, tenemos que hablar del RTP tras evento coronario.

Debemos recordar que en deportistas máster (más de 35 años), la enfermedad coronaria aterosclerótica es la 1ª causa de muerte en relación con el deporte (hasta el 80% de los casos), y que la realización de un cribado o screening cardiovascular preparticipativo puede ser de gran utilidad. Muchos deportistas tienen FR cardiovascular (hipertensión, aumento de colesterol, tabaquismo, sobrepeso u obesidad, lipoproteína-a elevada, hiperglucemia, etc) infravaloradas y no tratadas por el simple hecho de considerarse “deportistas” y relacionarlo con “sinónimo de salud”. Tenemos que recordar que el perfil típico de MSC relacionada con el deporte afecta a individuos de mediana edad, con un sorprendente predominio masculino (>90–95% de los casos), y sobre ellos debemos centrar nuestros esfuerzos preventivos y diagnósticos.

El deportista puede tener los síntomas habituales, es decir, dolor en el pecho, sensación de falta de aire (disnea), palpitaciones, mareos o pérdida transitoria de conciencia (síncope), que generalmente están relacionados con el esfuerzo. Aunque también pueden presentar síntomas atípicos (disminución de la capacidad de ejercicio, presencia de una frecuencia cardiaca excesivamente elevada durante el ejercicio), incluso no presentar síntomas durante el esfuerzo, que independientemente de la extensión de la patología coronaria subyacente, puede asociarse con un menor riesgo de isquemia durante el ejercicio agudo e intenso.

Un estudio recientemente publicado en Circulation 2025 aporta datos que pueden aumentar las incertidumbres, al concluir que, en comparación con la actividad física de bajo volumen, la actividad física de alto volumen se asoció con un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, pero con un riesgo similar de enfermedad coronaria clínica. El CAC se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria clínica, independientemente del volumen de actividad física, es decir, más controversia a este apasionante tema.

La MSC relacionada con EAC se presenta de tres maneras:

1. Infarto agudo de miocardio debido a la ruptura de la placa.
2. Isquemia mediada por demanda que desencadena taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular.
3. Taquiarritmias reentrantes relacionadas con la formación de cicatrices secundarias a un infarto previo o isquemia crónica.

En la siguiente tabla quedan reflejados los diferentes mecanismos de la aterosclerosis coronaria relacionada con el ejercicio en deportistas. Numerosos factores están relacionados, desde un daño endotelial y un persistente estrés de la pared coronaria, la ingesta dietética, el estrés psicológico, el uso de medicamentos antiinflamatorios y la inflamación crónica (mayor liberación sistémica de citocinas y marcadores proinflamatorios), la genética aterosclerótica subyacente, la presencia de factores de riesgo CV establecidos, el aumento de la hormona paratiroidea (PTH) y la generación de un estado proinflamatorio agudo durante el ejercicio intenso, que podrían explicar el proceso aterosclerótico en atletas.

El grupo de trabajo de cardiología del deporte de la Sociedad Española de Cardiología publicó una revisión sobre que pruebas dentro del cribado preparticipativo básico y ampliado se deberían practicar en los diferentes tipos de deportistas, agrupados por edades, tipo de deportes, etc., que os recomiendo revisar, con unos gráficos muy explicativos que os dejo en este post.

Al final de todos los estudios, el objetivo será la búsqueda o detección de isquemia miocárdica inducible, y aquí es donde, desde mi punto de vista, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP o CPET) también conocida como ergoespirometría o prueba de esfuerzo con análisis de gases, tiene un papel importante en nuestro medio, por ser un test conocido por la gran mayoría de especialistas que se dedican al deporte, accesible e interpretable. La CPET tiene una alta probabilidad de identificar correctamente a los enfermos (sensibilidad del 88%) y a los sanos (especificidad del 98%), y un resultado negativo es casi seguro que descarta la enfermedad (valor predictivo negativo del 99%). Sin embargo, un resultado positivo no garantiza al 100% que se tenga la enfermedad (valor predictivo positivo del 73%); hay un 27% de probabilidad de que el resultado positivo sea un falso positivo. En resumen, un resultado negativo en esta prueba es muy confiable para decir que la persona está sana. Las pruebas de esfuerzo convencionales tienen una sensibilidad baja, sobre todo en personas asintomáticas y en casos menos avanzados de EAC, y con estos test se pueden pasar por alto hallazgos potencialmente patológicos.

Por ello si la prueba de esfuerzo es positiva o hay presencia de isquemia inducible en las pruebas funcionales a pesar de un tratamiento adecuado, se debe completar con más pruebas adicionales, con realización de una coronariografía para confirmar el diagnostico de EAC, su extensión y gravedad, antes de considerar programas de ejercicio de moderada-alta intensidad o deportes de competición.

Recomendaciones de ejercicio en personas diagnosticadas de enfermedad coronaria crónica

Siempre deberemos animar estas personas a que hagan actividad física dentro de los márgenes seguros y adecuados según su situación física, basándonos en la información que tengamos de la anamnesis, la CPET (o ergometría convencional en el caso de no disponer de análisis de gases), el ecocardiograma y las diferentes pruebas funcionales por imagen.

Las personas que quieran incorporarse a la vida activa y realizar nuevamente actividad deportiva, incluso competitiva, deben conocer que hay una serie de CONDICIONES que pueden hacer que esa decisión quede detenida. La estratificación de riesgo de los deportistas queda reflejada en la siguiente tabla.

Las actuales recomendaciones indican que estos pacientes de alto riesgo cardiovascular, que han precisado de una revascularización coronaria exitosa, pueden retomar gradualmente la práctica deportiva a los 3-6 meses tras la realización de una ergometría máxima o pruebas funcionales por imagen normales.

En la siguiente tabla queda recogido que debemos hacer ante deportistas que siguen teniendo síntomas, con hallazgos de isquemia miocárdica, a pesar de llevar una terapia adecuada.

Por lo tanto, la presencia de isquemia miocárdica inducible será siempre la clave para la toma de decisiones en relación con el tipo de deporte o actividad física que recomendaremos a nuestros pacientes-deportistas.

Las personas con alto riesgo de enfermedad coronaria o asintomáticos detectados en el cribado que practican ejercicio intenso deben someterse a una ergometría máxima o pruebas de imagen anualmente.

Vuelta al ejercicio tras síndrome coronario agudo

La rehabilitación cardiaca es pieza esencial e imprescindible, por lo que hay que derivar lo más pronto posible tras el evento cardiaco. Esta rehabilitación debe durar de 8 a 12 semanas después del incidente. Esto les permitirá hacer actividades ligeras o moderadas con control de síntomas. Si tras la revascularización y el programa de rehabilitación, el deportista presenta una prueba de esfuerzo máxima normal (sin isquemia ni arritmia), una FEVI normal y permanecer libre de síntomas, podremos recomendarle reanudar la práctica deportiva de intensidad completa después de 3 a 6 meses. Es básico ser muy estricto en el control de los diferentes FRCV que estén presentes en los deportistas.

Las directrices americanas ACC/AHA establecen que es razonable prohibir a los deportistas con EAC clínicamente manifiesta participar en deportes competitivos durante un mínimo de tres meses después de un IM, o un procedimiento de revascularización coronaria, o si sus síntomas de isquemia miocárdica están empeorando o son más frecuentes.

En caso de deportistas de competición, la evaluación deberá ser más exhaustiva, precisando de ecocardiograma y CPET para obtener información de umbrales, zonas de entrenamiento, intensidad y progresión.

En deportistas recreacionales se deberá seguir las mismas líneas de estratificación, restringiendo deportes de competición en aquellos de alto riesgo, y derivar a deportes de baja intensidad, de fuerza y con poco trabajo muscular.

Por lo tanto, en el caso que estemos ante un deportista-paciente con una «baja probabilidad» de eventos cardiacos, recomendamos un mínimo de 3 meses después del intervencionismo coronario percutáneo antes de poder reanudar la participación en deportes competitivos.

En la siguiente tabla se expone una comparación de las directrices europeas y americanas respecto al manejo de los atletas con EAC y su elegibilidad para la competición deportiva.

Cuando estamos hablando de deportistas de alto nivel que han tenido un evento coronario y que están habituados a realizar actividades con un alto nivel de intensidad, incluso sin ninguna limitación, siempre deberemos individualizar, por el bien de todos. Evidentemente solemos tener una actitud diferente cuando se aconseja la participación en deporte amateur o en tiempo libre (aficionados), donde es más factible controlar la intensidad y duración de la carga de ejercicio. Pero en deportistas profesionales con EAC conocida debemos cotejar muy cuidadosamente los beneficios de los programas de ejercicios. Las recomendaciones actuales respaldan que el deporte competitivo solo debería estar restringido cuando existe un riesgo importante de eventos adversos o progresión de la enfermedad coronaria.

Lo que es cierto es que el tratamiento de deportistas de elite con EAC es difícil. Los datos obtenidos en el ensayo ISCHEMIA, en el que los individuos con EAC estable tratados con un enfoque de terapia médica inicial conservador frente una estrategia invasiva de angiografía y revascularización coronaria tuvieron riesgos iguales a 3 años de eventos isquémicos, apostándose por una terapia más conservadora, no deben ser aplicadas en deportistas de competición, elite o profesionales que participan en ejercicios de mayor intensidad, deportes combinados de potencia y resistencia, o deportes de alta resistencia. Por ello, la revascularización suele ser la estrategia preferida y el empleo de doble antiagregación plaquetaria podría ser empleada durante un periodo más corto. En cualquier caso, los atletas con EAC estable que se han sometido a ICP deben ser derivados a un programa de rehabilitación cardíaca para optimizar su medicación y los cambios en el estilo de vida, mientras se controla su retorno a su actividad deportiva previa.

Para todos los atletas de élite con EAC obstructiva, las decisiones sobre evaluación, terapia farmacológica y revascularización deben tomarse de forma individual mediante un enfoque de toma de decisiones compartida, siendo esencial la acción sobre los FR cardiovascular.

Es importante informar al atleta sobre los posibles efectos secundarios de los medicamentos, ya que esto puede influir en su disposición a iniciar tratamientos al afectar su rendimiento deportivo. Las personas que practican deportes de alta intensidad tienen mayor riesgo de síntomas musculares con estatinas que quienes hacen actividad física recreativa. Para atletas, se recomienda una estrategia farmacológica gradual y considerar alternativas como la dosificación intermitente o terapias hipolipemiantes sin estatinas o combinadas.

¿Qué lagunas hay en este tema del RTP tras evento coronario? ¿Cuáles son las futuras directrices? ¿Qué conclusiones debemos obtener?

A pesar de los numerosos estudios que han intentado evaluar la EAC en atletas aún quedan muchas lagunas.

• El CAC sigue siendo un parámetro clave en la angio-TC coronaria, aunque el volumen de tejido adiposo epicárdico podría ser un mejor marcador por su relación con mayor incidencia de MACE y progresión de aterosclerosis. Otros indicadores relevantes son la grasa hepática (indicadora de salud cardiometabólica y del desarrollo de aterosclerosis), la cicatriz miocárdica (peor pronóstico en pacientes con infarto de miocardio) y el calcio aórtico (que puede complementar la estratificación del riesgo cardiovascular más allá del CAC).
• Son necesarios estudios adicionales para evaluar la carga cualitativa y cuantitativa de la enfermedad según género, raza y en atletas no dedicados a deportes de resistencia. El manejo de estos pacientes sigue siendo complejo.
• Definir el papel del ICP y los puntos óptimos de FFR e iFR en deportistas con EAP. El uso combinado de IVUS, OCT o NIRS puede ayudar a identificar candidatos a ICP en función de la vulnerabilidad de la placa.
• Es fundamental investigar los mecanismos moleculares de la placa coronaria en atletas, los efectos de la actividad física prolongada y la eficacia de terapias específicas para reducir el riesgo cardiovascular en atletas de élite.
• La toma de decisiones compartida sigue siendo un pilar fundamental en la cardiología deportiva, aunque puede variar en su aplicación dependiendo del tipo de atleta evaluado (por ejemplo, táctico vs. competitivo).
• Si existe evidencia de isquemia durante las pruebas funcionales a pesar del tratamiento adecuado y el deportista quiere participar en deportes competitivos, debemos considerar como primera opción la revascularización.
• Ante la más mínima sospecha de síntomas, el deportista tendrá que parar su actividad y consultar con su médico, porque una parada a tiempo puede salvar su vida.
• Así pues, para la mayoría de los deportistas, tras un evento coronario, y tras descartar la sintomatología o la isquemia inducible, debemos insistir en mantenerles el estímulo a mantener la práctica de ejercicio físico.

REFERENCIAS

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