Las nuevas guías publicadas en 2025 aconsejan a los pacientes con síndrome miopericárdico inflamatorio (SMPI) activo que restrinjan la actividad física, ya el ejercicio puede agravar la inflamación miocárdica y pericárdica a través de varios mecanismos, incluyendo un proceso mediado por taquicardia. Recomendaciones previas han hecho distinciones entre deportistas y no deportistas, proporcionando tiempos arbitrarios para la abstinencia deportiva de 3 a 6 meses.
Durante la fase aguda de la miocarditis, se recomienda a los pacientes reposo absoluto, y en el seguimiento del deportista para comprobar la resolución de la enfermedad, se le debe controlar con una evaluación clínica, el control de frecuencia cardiaca (valorar empleo de betabloqueantes), análisis de laboratorio e imágenes cardiacas multimodales (ecocardiograma y CRM).
La remisión clínica se define como la regresión completa de los síntomas, así como la normalización de los resultados de laboratorio (p. ej., proteína C reactiva, niveles de troponina) e investigaciones (ECG, evidencia de derrame pericárdico o de inflamación activa en CRM). Las nuevas guías europeas recomiendan realizar pruebas adicionales (p. ej., prueba de esfuerzo y monitorización Holter) a pacientes con miocarditis para detectar la remisión clínica. Tras un período de descanso prolongado, puede ser útil una reincorporación gradual y monitorizada al trabajo y a la actividad física, si es necesario, guiada por un profesional de rehabilitación cualificado. Actualmente, no se dispone de datos basados en la evidencia sobre este tema, por lo que la decisión debe ser individualizada.
Como se puede comprobar, a pesar de que la miocarditis es un fenómeno patológico común, existen varias lagunas de conocimiento, una de las cuales incluye la importancia clínica de la persistencia de LGE en aquellos que permanecen asintomáticos después del evento índice. Las guías europeas de cardiología del deporte de la ESC recomienda la ausencia de inflamación y fibrosis miocárdica en el CMR como guía para el retorno al deporte (return-to-play: RTP), de tal modo que indican repetir la CMR en atletas con edema miocárdico o LGE en el CMR basal. Además, las guías desaconsejan los deportes de intensidad moderada y alta en individuos con cicatriz miocárdica extensa (>20% LGE) y disfunción ventricular izquierda persistente. Se debe adoptar un enfoque de toma de decisiones compartida caso por caso en individuos con inquietudes durante su evaluación.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 11 estudios encontró que la presencia de LGE en el CMR basal se asoció con un mayor riesgo de resultados cardíacos adversos en pacientes con miocarditis aguda. Además, un LGE más extenso, así como la ubicación anteroseptal del LGE, fueron más predictivos de malos resultados
Los hallazgos revelaron que una disminución en LGE de menos del 50% o un aumento en LGE fueron predictores fuertes e independientes de eventos cardíacos adversos mayores, lo que enfatiza la relevancia del CMR de seguimiento para la estratificación del riesgo. Además, se encontró que la persistencia de LGE sin edema miocárdico en un CMR de seguimiento a los 6 meses estaba asociada con un peor pronóstico cardíaco
El problema es que esta información se basa principalmente en la opinión de expertos como se muestra en el nivel de recomendación Clase IIa Nivel C. Desde EE.UU., el consenso AHA/ACC reconoce esta dificultad y afirman que el papel de la resolución de LGE relacionada con la miocarditis como condición para el regreso de un atleta a los deportes competitivos sigue sin resolverse.
En las guías ESC 2021 de cardiología del deporte se indica que se puede considerar un RTP en 3 a 6 meses si se cumplen todos los criterios siguientes (Class IIa; Level of Evidence C):
- Libre de síntomas.
- Troponina normalizada y biomarcadores inflamatorios.
- Función sistólica del VI normal en la ecocardiografía y la RMC.
- Ausencia de inflamación en curso o fibrosis miocárdica en la RMC.
- Buena capacidad funcional.
- No se observan arritmias ventriculares frecuentes ni complejas en la monitorización Holter ni en la prueba de esfuerzo.
Existe otra laguna de conocimiento relacionada con el período de restricción del ejercicio de 3 a 6 meses tras el evento índice. Esta recomendación se basa en la opinión de expertos y, hasta donde sabemos, no existen estudios que comparen resultados adversos tras diferentes períodos de restricción deportiva. De hecho, una revisión reciente (Claessens Br. J. Sports Med. 2023) sugirió un enfoque cuidadoso e individualizado con un posible RTP temprano tras un mínimo de 4 semanas tras la resolución de los síntomas.
También se destaca la miocarditis que se presenta como la «fase caliente» de la miocardiopatía arritmogénica (MCA), ya que se indica que aprox. Un 22% de los casos de miocarditis complicada (es decir, insuficiencia cardíaca aguda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida o arritmia ventricular potencialmente mortal) son portadores de una mutación genética relacionada con la miocardiopatía, con especial relevancia en atletas que podrían ser portadores de una mutación genética vinculada a la MCA, ya que el ejercicio de alta intensidad se desaconseja en estos casos (Clase III, Nivel B).
Los expertos destacan que la toma de decisiones compartida e individualizada es fundamental para la recuperación tras la miocarditis. Las recomendaciones actuales, basadas en poblaciones sedentarias, no consideran las mayores demandas físicas de los atletas, lo que puede aumentar el riesgo de arritmias graves. Dada la relevancia personal y económica de restringir deportes competitivos, es esencial incluir a los atletas en dichas decisiones, que deben estar completamente informados sobre su condición y los riesgos asociados, lo que les permite tomar decisiones informadas sobre su participación.
Para este RTP post-miocarditis aguda las decisiones deben considerar la función cardíaca, la cicatrización miocárdica en CMR y las arritmias significativas durante el ejercicio o la monitorización Holter. Los atletas que son asintomáticos y libres de factores de riesgo después de cuatro semanas pueden ser considerados para RTP temprano después de una evaluación exhaustiva, que incluye CMR, ECG de esfuerzo, prueba Holter de 24 h y marcadores cardíacos séricos
Por supuesto será necesario un programa estructurado con aumentos graduales en la intensidad y vigilancia clínica continua para monitorear nuevos síntomas cardiovasculares antes del RTP completo. Se insiste en la integración de equipos multidisciplinarios, que incluyan cardiólogos y médicos deportivos, fisioterapeutas y psicólogos, que pueden brindar una atención integral adaptada a las necesidades de cada atleta para mejorar aún más el proceso de toma de decisiones sobre el RTP.
Por lo tanto, en todo este proceso la CRM desempeña un papel clave en el proceso de toma de decisiones para RTP, junto con otros parámetros clínicos como síntomas, biomarcadores séricos para lesión miocárdica e inflamación, así como arritmias significativas.
En el siguiente algoritmo (modificado de Diagnostics 2024) quedaría reflejado la actitud a tomar para el RTP en individuos atletas con miocarditis. Las nuevas guías de miocarditis no han dado más información al respecto en relación con los deportistas.
Conclusiones:
- La miocarditis representa un riesgo significativo para los atletas, en particular para aquellos que realizan entrenamientos de alta intensidad.
- Esta afección no solo afecta la salud física, sino que también tiene implicaciones psicológicas que requieren un seguimiento exhaustivo.
- El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir consecuencias graves, como arritmias potencialmente mortales y MSC.
- Las guías actuales recomiendan un enfoque cauteloso para la RTP, con una reevaluación exhaustiva que incluya imágenes y monitorización cardíaca.
- Persisten lagunas de conocimiento, en particular en lo que respecta a la persistencia de la cicatrización miocárdica y la duración óptima de la restricción del ejercicio, así como al uso del análisis genético.
- Se justifica la investigación adicional para perfeccionar estas guías y mejorar la estratificación del riesgo, a fin de garantizar que los atletas puedan reanudar sus actividades de forma segura.
- Un enfoque multidisciplinario, que incorpore apoyo médico y psicológico, es vital para la atención de los atletas que se recuperan de una miocarditis, con el fin de mejorar la RTP y el bienestar general
REFERENCIAS
Diagnostics (Basel). 2024 Oct 7;14(19):2236. doi: 10.3390/diagnostics14192236.
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