Las nuevas guías europeas publicadas en 2025 aconsejan a los pacientes con síndrome miopericárdico inflamatorio (SMPI) activo que restrinjan la actividad física, ya el ejercicio puede agravar la inflamación miocárdica y pericárdica a través de varios mecanismos, incluyendo un proceso mediado por taquicardia. Recomendaciones previas han hecho distinciones entre deportistas y no deportistas, proporcionando tiempos arbitrarios para la abstinencia deportiva de 3 a 6 meses. En esta revisión, quiero reflejar la información más actualizada sobre un tema controvertido y, siempre a debate, como es el regreso al deporte (return-to-play RTP) tras miocarditis aguda analizando los principios artículos publicados.

Durante la fase aguda de la miocarditis, se recomienda a los pacientes reposo absoluto, y en el seguimiento del deportista para comprobar la resolución de la enfermedad, se le debe controlar con una evaluación clínica, el control de frecuencia cardiaca (se contempla la posibilidad de valorar empleo de betabloqueantes en caso de tendencia a la taquicardia secundaria: más de 100 latidos/minuto), análisis de laboratorio e imágenes cardiacas multimodales (con ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca: RMC).

La remisión clínica se define como la regresión completa de los síntomas, así como la normalización de los resultados de laboratorio (p. ej., proteína C reactiva, niveles de troponina) y de las pruebas diagnósticas (ECG, evidencia de derrame pericárdico o de inflamación activa en RMC). Las nuevas guías europeas recomiendan realizar pruebas adicionales (p. ej., prueba de esfuerzo y monitorización Holter) a pacientes con miocarditis para detectar la remisión clínica. Tras un período de descanso prolongado, puede ser útil una reincorporación gradual y monitorizada al trabajo y a la actividad física, si es necesario, guiada por un profesional de rehabilitación cualificado. Actualmente, no se dispone de datos basados ​​en la evidencia sobre este tema, por lo que la decisión debe ser individualizada.

Como se puede comprobar, a pesar de que la miocarditis es un fenómeno patológico común, existen varias lagunas de conocimiento, una de las cuales incluye la importancia clínica de la persistencia de realce tardío de gadolinio (RTG o LGE: late gadolinium enhancement) en aquellos que permanecen asintomáticos después del cuadro clínico inicial. Las guías europeas de cardiología del deporte de la ESC recomienda la ausencia de inflamación y fibrosis miocárdica en el RMC como guía para el retorno al deporte (RTP), de tal modo que indican repetir la RMC en atletas con edema miocárdico o LGE en la RMC basal. Además, las guías desaconsejan los deportes de intensidad moderada y alta en individuos con cicatriz miocárdica extensa (>20% LGE) y disfunción ventricular izquierda persistente. Se debe adoptar un enfoque de toma de decisiones compartida caso por caso en individuos con inquietudes durante su evaluación.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 11 estudios encontró que la presencia de LGE en el RMC basal se asoció con un mayor riesgo de resultados cardíacos adversos en pacientes con miocarditis aguda. Además, un LGE más extenso, así como la ubicación antero-septal del LGE, fueron más predictivos de malos resultados

Los hallazgos revelaron que una disminución en LGE de menos del 50% o un aumento en LGE fueron predictores fuertes e independientes de eventos cardíacos adversos mayores, lo que enfatiza la relevancia del CMR de seguimiento para la estratificación del riesgo. Además, se encontró que la persistencia de LGE sin edema miocárdico en un CMR de seguimiento a los 6 meses estaba asociada con un peor pronóstico cardíaco.

El problema es que esta información se basa principalmente en la opinión de expertos como se muestra en el nivel de recomendación Clase IIa Nivel C. Desde EE.UU., el consenso AHA/ACC reconoce esta dificultad y afirman que el papel de la resolución de LGE relacionada con la miocarditis como condición para el regreso de un atleta a los deportes competitivos sigue sin resolverse.

En las guías ESC 2021 de cardiología del deporte se indica que se puede considerar un RTP en 3 a 6 meses si se cumplen todos los criterios siguientes (Class IIa; Level of Evidence C):

• Libre de síntomas.
• Troponina y biomarcadores inflamatorios normalizados.
• Función Sistólica del Ventrículo Izquierdo (FEVI) normal en la ecocardiografía y la RMC.
• Ausencia de inflamación en curso o fibrosis miocárdica en la RMC.
• Buena capacidad funcional.
• Ausencias de arritmias ventriculares frecuentes ni complejas en la monitorización Holter ni en la prueba de esfuerzo.

Manejo del RTG/cicatriz persistente tras miocarditis para retorno deportivo (RTP)

Aunque la cicatriz suele ser persistente después de una miocarditis, el consenso actual y criterio principal para retomar el deporte es la resolución del edema y la función ventricular normal. Las cicatrices epicárdicas laterales se consideran de bajo riesgo, mientras que las antero-septales o mesomiocárdicas implican mayor riesgo arrítmico. Si hay cicatriz sin edema, se recomienda una prueba de esfuerzo para detectar arritmias; si no aparecen, los expertos recomiendan usar un Holter-ECG durante una semana para reanudar el ejercicio. La actividad física progresiva puede considerarse segura si no hay arritmias ni síntomas, individualizando el seguimiento por imagen cardíaca.

LAGUNA DE CONOCIMIENTO: PERIODO DE RESTRICCIÓN DEL EJERCICIO

Existe otra laguna de conocimiento relacionada con el período de restricción del ejercicio de 3 a 6 meses tras el evento índice. Esta recomendación se basa en la opinión de expertos y, hasta donde sabemos, no existen estudios que comparen resultados adversos tras diferentes períodos de restricción deportiva. De hecho, una revisión reciente (Claessens Br. J. Sports Med. 2023) sugirió un enfoque cuidadoso e individualizado con un posible RTP temprano tras un mínimo de 4 semanas tras la resolución de los síntomas.

También se destaca la miocarditis que se presenta como la «fase caliente» de la miocardiopatía arritmogénica (MCA), ya que se indica que aproximadamente un 22% de los casos de miocarditis complicada (es decir, insuficiencia cardíaca aguda, FEVI reducida o arritmia ventricular potencialmente mortal) son portadores de una mutación genética relacionada con la miocardiopatía, con especial relevancia en atletas que podrían ser portadores de una mutación genética vinculada a la MCA, ya que el ejercicio de alta intensidad se desaconseja en estos casos (Clase III, Nivel B).

Los expertos destacan que la toma de decisiones compartida e individualizada es fundamental para la recuperación tras la miocarditis. Las recomendaciones actuales, basadas en poblaciones sedentarias, no consideran las mayores demandas físicas de los atletas, lo que puede aumentar el riesgo de arritmias graves. Dada la relevancia personal y económica de restringir deportes competitivos, es esencial incluir a los atletas en dichas decisiones, que deben estar completamente informados sobre su condición y los riesgos asociados, lo que les permite tomar decisiones informadas sobre su participación.

Para este RTP post-miocarditis aguda las decisiones deben considerar la función cardíaca, la cicatrización miocárdica en RMC y las arritmias significativas durante el ejercicio o la monitorización Holter. Los atletas que son asintomáticos y libres de factores de riesgo después de cuatro semanas pueden ser considerados para RTP temprano después de una evaluación exhaustiva, que incluye RMC, prueba de esfuerzo (recomendable cardiopulmonar o CPET), Holter de 24 h y marcadores cardíacos séricos,

Por supuesto será necesario un programa estructurado con aumentos graduales en la intensidad y vigilancia clínica continua para controlar nuevos síntomas cardiovasculares antes del RTP completo. Se insiste en la integración de equipos multidisciplinarios, sobre todo en deportistas de élite, que incluyan cardiólogos y médicos deportivos, fisioterapeutas y psicólogos, que pueden brindar una atención integral adaptada a las necesidades de cada atleta para mejorar aún más el proceso de toma de decisiones sobre el RTP.

El propósito principal es facilitar una recuperación adecuada del atleta ante lesión o inflamación miocárdica. La resolución o mejoría de los síntomas constituye un indicador favorable de la recuperación del miocardio. Posteriormente, se recomienda suspender temporalmente la actividad física hasta que el deportista permanezca asintomático tanto en reposo como durante sus actividades cotidianas. Es importante destacar que la realización de ejercicio durante la fase aguda de la miocarditis, especialmente en presencia de disfunción ventricular izquierda o manifestaciones de insuficiencia cardíaca, puede contribuir a una remodelación cardíaca adversa. Por lo tanto, en todo este proceso la RMC desempeña un papel clave en el proceso de toma de decisiones para RTP, junto con el resto de parámetros indicados: clínicos como síntomas, biomarcadores séricos para lesión miocárdica e inflamación, así como arritmias significativas.

En el siguiente algoritmo (modificado de Diagnostics 2024) quedaría reflejado la actitud a tomar para el RTP en individuos atletas con miocarditis. Las nuevas guías de miocarditis no han dado más información al respecto en relación con los deportistas.

¿Existen diferentes consideraciones para el regreso de los atletas a la actividad deportiva en distintos deportes?

Incluso dentro de un mismo deporte individual, la actividad o posición que ocupa el deportista influye significativamente en los requisitos físicos. Por ejemplo, las demandas de esfuerzo de un jugador de rugby o para un portero de balonmano difieren notablemente de las de un delantero o un ciclista. La recuperación se adapta a las particularidades del deporte y a la gravedad de la miocarditis en cada caso. Si bien la evidencia específica es limitada, en la experiencia clínica se observa que los deportistas de resistencia, como corredores y ciclistas, suelen requerir periodos más prolongados para regresar a su nivel óptimo tras una miocarditis. En consecuencia, se establece un plan y una evaluación individualizados para cada atleta, que generalmente incluye pruebas de esfuerzo limitadas por síntomas con el fin de confirmar la tolerancia al ejercicio requerido.

Habitualmente, la mayoría de los casos se resuelven y la miocarditis suele tener un pronóstico favorable. El riesgo de recurrencia está asociado a factores de alto riesgo, como la persistencia de síntomas, la presencia de arritmias, inflamación persistente o progresiva evidenciada en la RMC o disfunción ventricular izquierda.

Por lo tanto, a modo de resumen, podríamos indicar que las pruebas iniciales para sospecha de miocarditis incluyen ECG, biomarcadores cardíacos, estudios de laboratorio e imágenes. El ecocardiograma se realiza en todos los casos para evaluar función ventricular y descartar otras causas. La evaluación coronaria se indica sólo en pacientes con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo o alto riesgo isquémico. En atletas, la RMC se usa rutinariamente para analizar función ventricular y detectar signos característicos de miocarditis o pericarditis, como edema o cicatriz. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y hallazgos de RMC, siendo esta la mejor herramienta diagnóstica y de seguimiento. La ubicación y tamaño de la cicatriz tienen valor pronóstico, aunque suele persistir en hasta un 90% de los casos; ante una cicatriz, se amplía el diagnóstico diferencial (sarcoidosis, miocardiopatía arritmogénica). La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) ayuda a valorar la respuesta al ejercicio y detectar arritmias, además del monitoreo ambulatorio de ECG semanal. Las imágenes de seguimiento se individualizan según el caso.

Conclusiones:

• La miocarditis representa un riesgo significativo para los atletas, en particular para aquellos que realizan entrenamientos de alta intensidad.
• Esta afección no solo afecta la salud física, sino que también tiene implicaciones psicológicas que requieren un seguimiento exhaustivo.
• El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir consecuencias graves, como arritmias potencialmente mortales y MSC.
• Las guías actuales recomiendan un enfoque cauteloso para la RTP, con una reevaluación exhaustiva que incluya imágenes y monitorización cardíaca.
• Persisten lagunas de conocimiento, en particular en lo que respecta a la persistencia de la cicatrización miocárdica y la duración óptima de la restricción del ejercicio, así como al uso del análisis genético.
• Se justifica la investigación adicional para perfeccionar estas guías y mejorar la estratificación del riesgo, a fin de garantizar que los atletas puedan reanudar sus actividades de forma segura.
• Un enfoque multidisciplinario, que incorpore apoyo médico y psicológico, es vital para la atención de los atletas que se recuperan de una miocarditis, con el fin de mejorar la RTP y el bienestar general

 

REFERENCIAS

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